1. Podstawowe dane:


    2. Dane kontaktowe:

    Adres korespondencyjny inny niż powyżej

    Adres korespondencyjny


    3. Rodzaj umowy

    Umowa pierwszorazowaUmowa transferowa

    4. Sposób przekazywania nadpłat w przypadku przekroczenia limitu Wpłat:


    5. Dane uprawnionych do otrzymania środków po śmierci (suma udziałów musi równać się 100%):

    Uprawniony 1

    Uprawniony 2


    6. Oświadczenia obowiązkowe:

    Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem i Tabelą Opłat, i akceptuję ich treść.
    Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a, że w przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy podlegam odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny.
    Oświadczam, że nie gromadzę oszczędności na innym indywidualnym koncie zabezpieczenia emerytalnego.
    Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o konsekwencjach gromadzenia oszczędności na więcej niż jednym indywidualnym koncie zabezpieczenia emerytalnego.
    Oświadczam, że treść Prospektu Informacyjnego Funduszu, w tym opis ryzyk związanych z inwestycją w Fundusz, jest mi znana i ją akceptuję, jak również znam i akceptuję poziom ryzyka inwestycyjnego związanego z dokonywaniem lokat Funduszu.
    Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie złożenia skargi lub reklamacji na zasadach wskazanych w Regulaminie oraz o tym, iż Fundusz i Towarzystwo podlegają nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.